腕隧道症候群的內視鏡手術

腕隧道症候群是一種常見的手部疾患，嚴重的患者可能出現半夜手麻無法成眠，甚至手部肌肉萎縮無力，經常打破碗碟的情形，最後不得不接受手術治療。

傳統的手術方法，是在手掌接近手腕部位，作一道數公分長的切口，藉由切開「橫向腕韌帶」（transverse carpal ligament），來紓解腕隧道內部壓力，而解除正中神經所受之壓迫。這種手術方式，因為所切開部位的組織解剖構造可以一覽無遺，自然較能期待完全有效的減壓效果，同時也較可避免誤傷周圍神經、血管等組織。但也因為傷口不小，又位在手掌部位，傷口疼痛、術後腕部無力、不適等症狀也較為明顯。猶有甚者，少數病患縱使在傷口癒合後，仍然有相當一段時間，會遺留手術部位壓痛的現象，而令人深感困擾。

其實，如果手術目的只是為了減壓，並不一定需要在手掌上切一道大傷口，因為真正想要切開的組織只有「橫向腕韌帶」而已。只要能安全無誤地將「橫向腕韌帶」完全切開，就可達到減壓目的，至於位在「橫向腕韌帶」上方的皮膚組織並不需要切割，內視鏡手術正可以符合這樣的要求。

利用內視鏡輔助的手術方式，透過腕部一個小於一公分的切口，就能達到減壓的效果，具有傷口小、美觀、疼痛輕、恢復快、避免日後傷口部位長期壓痛等優點，頗為理想。

常用術式依照入口數目，可區分為兩種：

1. 單入口術式（single-portal technique）

   單入口術式中，以3M公司開發的Agee Inside Job device較為普遍 。好處是內視鏡可以和切割刀刃同步移動，看到哪裡、切到哪裡，安全性極高，但缺點是價格昂貴，以目前健保給付之低，普遍使用的情形恐怕難以期待。

   單入口術式的切口，一般均開在手腕部位的遠端腕橫紋上（distal wrist crease），因為疤痕較不明顯。常用方法是在遠端腕橫紋上，緊臨著掌長肌腱的尺側，作一道約一公分的橫切口。進入腕隧道後，須先找到橫向腕韌帶的遠端邊緣，再利用倒鉤狀的刀刃，向腕側方向回拉，這種切法較為安全。有少數切割器械，須採行由腕側朝向遠端指側推割的切法，因為不易控制前進幅度，較為危險，最好避免使用。

2. 雙入口術式（two-portal technique）

   採用雙入口術式者，以南依利諾州大學的Dr. CHOW為代表 。這種術式除了腕側的切口外，另外在手掌中心作另一切口，方法是先找到CARDINAL LINE和無名指正中線的交叉點，再往腕部退回一公分處，即是第二切口的位置。雙入口術式的腕部切口位置，與採行單入口術式時，也略有不同。採行雙入口術式時，因為內視鏡與刀子須同時分別自兩切口進出，兩切口的路徑有必要盡量呈一直線，因此，手腕要保持高度背屈的姿勢，同時，腕部切口須盡量靠近近端腕橫紋（proximal wrist crease）才好作。

   雙入口術式，因為位於掌心的切口，已間接限制了所能切割的遠端界限和切割方向，因此安全性自然較之單入口術式來的高。但是，雙入口術式也並非沒有缺點，因為除了要多一道傷口外，保持內視鏡與刀刃同步進退的技術也不是容易的事。

由於腕隧道症候群內視鏡手術的基本原理，乃在藉由切開「橫向腕韌帶」，達到減壓之效果，並非直接處理受壓迫的正中神經。因此，如果正中神經的痲痹現象，是因為受到腱鞘瘤或其他腫瘤直接壓迫造成的，內視鏡手術即不適用。除此之外，相較於傳統術式，內視鏡總有以管窺天之憾，周圍神經血管無法一覽無遺，切割「橫向腕韌帶」是潛藏相當的危險性。常見的手術併發症如下 ：

1. 減壓不完全

   「橫向腕韌帶」的切開不完全會導致減壓不完全，這也是內視鏡手術最常受人質疑的問題。容易造成「橫向腕韌帶」的切開不完全的原因有幾項：

   1. 橫向腕韌帶的遠端部分切開不完全。

      通常因為害怕切到「表淺掌動脈弓」（superficial palmar arch）加上視野不清所造成。

   2. 橫向腕韌帶的中段表淺部分切開不完全。

      橫向腕韌帶的厚度並非一成不變，中段部分最為堅厚，常可厚達4-5mm，表淺部分容易切割不完全。

   3. 視野不良。

      當部分的橫向腕韌帶被切開後，原本被隔開的皮下脂肪會陷入腕隧道中，有時會阻擋視線。

   4. 根本進錯隧道。

      手掌接近腕部尺側，有一個由豆狀骨與鉤狀骨的鉤凸包圍形成的山谷狀構造，稱為GUYON CANAL，CANAL內有尺神經和尺動脈經過。少數醫師為了想讓前進路徑盡量靠近尺側，以避免傷及神經血管，反而誤入GUYON CANAL中，導致減壓手術根本作錯位置。

2. 傷及動脈

   手術併發症中，以動脈的傷害最具震撼性。較容易受傷的動脈有二：

   1. 表淺掌動脈弓（superficial palmar arch）。

      表淺掌動脈弓的走向，和橫向腕韌帶的遠端邊緣略微平行，並且非常靠近。兩者最接近的位置大約在，中指與無名指兩指的第三指縫延伸線上，距離大概只有4-5mm左右。同時，這條指間假想線正好也是橫向腕韌帶的中間較為凹陷的部位。因此，在切開橫向腕韌帶的時候，如果不刻意控制切割的方向，刀刃常容易滑向此指縫延伸線上，比較會傷到表淺掌動脈弓。尤其，有些醫師不藉由內視鏡確認橫向腕韌帶的遠端邊緣，然後利用鉤刀往腕側拉割，而是利用推剪的方式，自腕側向指端方向切割時，更為危險。操作時須特別注意。

   2. 尺動脈（ulnar artery）。

      尺動脈通常走在GUYON CANAL內，較靠近鉤狀骨鉤凸的位置，但有時候在穿出CANAL時，尚可能跨越鉤狀骨鉤凸，而偏到鉤狀骨的橈側來 。換句話說，這時候的尺動脈將更靠近刀刃所要經過的路徑，而容易受到傷害。

3. 傷及神經

   神經的傷害較為罕見，但有可能受傷的神經有三：

   1. 尺神經。

      尺神經穿越GUYON CANAL的路徑較偏向尺側，因此若非入錯隧道，一般而言並不易受傷。但是由於GUYON CANAL的口徑不大，一旦誤入，所產生的壓擠力量較不容易分散，尺神經即可能受壓傷。

   2. 指神經。

      正中神經在掌心位置有分枝和尺神經的分枝相連結，連結後形成指神經，路徑約在中指與無名指之間的第三指縫延伸線上 。與前述表淺掌動脈弓容易受損的場合類似，在切開橫向腕韌帶的時候，如果不刻意控制切割的方向，刀刃常容易滑向此指縫延伸線上，比較可能傷到這條神經。

   3. 正中神經。

      腕隧道的口徑相當大，基本上容量不小，通常置入器械時，並不至於造成神經傷害。但因為正中神經的路徑大約位於中指的正中線上，插入器械時，應保持在隧道尺側，儘量與之保持距離，避免直接碰觸，以策安全。

4. 誤入GUYON CANAL

   誤入GUYON CANAL有可能造成的各種併發症，有如前述，玆不復贅。值得一提的是，在採行雙入口術式時，通常要求手腕保持在高度背屈的姿勢，使得神經血管承受更大的張力，萬一發生誤入現象，壓傷更為嚴重，須特別注意。因此本文建議，第一次將器械放入腕部切口時，應盡量避免腕部高度背屈的姿勢，較為安全。

茲將作者個人的經驗介紹如下：

1. 麻醉

   目前所有病例一律採行全身麻醉的麻醉方式，因為便於上止血帶。IV REGIONAL的麻醉方式不予考慮，因為不方便在縫合傷口前，放鬆止血帶以確認有無動脈受損。未來將考慮採行局部麻醉的麻醉方式，因為便於改為門診手術，並且在局部麻醉下，若不慎勾到神經血管時，病人會有反應，較為安全。

2. 設備

   作者使用的設備是ACUFEX公司的UNICUT SET，須搭配2.7mm的關節鏡操作。手術過程中均打上止血帶，但在縫合傷口前會放鬆來確認動脈是否受損。

3. 步驟

   神經的傷害較為罕見，但有可能受傷的神經有三：

   1. 切口。

      作者採單入口術式，方法是在遠端腕橫紋上，緊臨著掌長肌腱的尺側，作一公分左右的橫切口。其次用剝離器（dissector）在腕屈繫帶上做出同樣大小的橫切口，然後放入擴張棒（dilator），擴張棒的前進方向須朝向無名指的指尖。有一個簡便的方法可以判斷是否正確進入腕隧道中，就是觀察放入時手指有無曲屈的動作發生。當擴張棒進入腕隧道內時，會擠壓屈指肌腱，造成手指不自主性曲屈。另外，為降低萬一誤入GUYON CANAL所導致之傷害，手腕盡量避免高度背屈的姿勢。

   2. 切法。

      切割橫向腕韌帶前，須先以內視鏡確認其遠端邊緣，然後在內視鏡的監視下，沿著無名指的正中線將鉤刀往腕側回拉。切割時須特別注意橫向腕韌帶中段較為堅厚的現象，而當刀刃接近入口1.5公分左右時，因為橫向腕韌帶已幾乎全部切開，刀刃將極為接近表皮，這時應避免猛然向上抽出刀刃的動作，以免不慎割裂入口處表皮組織，形成T型傷口。

   3. 確認切割完全的方法。

      理想上，整個劃開橫向腕韌帶的過程，均應在內視鏡的監視下進行。但由於要保持內視鏡和刀刃同步進退並非容易，加上橫向腕韌帶的堅厚度又非始終一致，確認切割是否完全即有其必要性。基本上，確認的方法當然以內視鏡直視最為重要。但也有一些間接的檢查方法可供參考：

      Ⅰ.利用內視鏡光源經過劃開處時，透出表皮光線的強弱、均勻程度來判斷；
      Ⅱ.利用擴張棒來探觸，是否仍有緊縮須補行切開之處；
      Ⅲ.利用探針觸探切割處，有否韌帶的纖維殘留；
      Ⅳ.預先在橫向腕韌帶與表皮間插入金屬片，切開深度足夠時，金屬片會顯露出來。

4. 術後處置

   傷口縫合後，以彈繃加壓包紮24小時，不另外使用夾板作外固定，但患肢在兩週內須避免提取重物。

利用內視鏡輔助的手術是目前外科手術演進的趨勢，腕隧道症候群的內視鏡手術方式的發展正符合這樣的發展趨勢。內視鏡手術方式在視覺範圍上及空間掌握上固然有其本質上的困難，但也正因為認識到這樣的困難，更驅使我們用心去研究解剖構造，尋求更安全有效的手術方法，而這不正是醫學所以進步的原因。

以上資料由骨科林志六醫師提供