壹、前言

    腕隧道症候群是一種常見的手部疾患，嚴重的患者可能出現半夜手麻無法成眠，甚至手部肌肉
萎縮無力，經常打破碗碟的情形，最後不得不接受手術治療。

    傳統的手術方法，是在手掌接近手腕部位，作一道數公分長的切口，藉由切開「橫向腕韌帶」
（transverse carpal ligament），來紓解腕隧道內部壓力，而解除正中神經所受之壓迫。這種手
術方式，因為所切開部位的組織解剖構造可以一覽無遺，自然較能期待完全有效的減壓效果，同時
也較可避免誤傷周圍神經、血管等組織。但也因為傷口不小，又位在手掌部位，傷口疼痛、術後腕
部無力、不適等症狀也較為明顯。猶有甚者，少數病患縱使在傷口癒合後，仍然有相當一段時間，
會遺留手術部位壓痛的現象，而令人深感困擾。

    其實，如果手術目的只是為了減壓，並不一定需要在手掌上切一道大傷口，因為真正想要切開
的組織只有「橫向腕韌帶」而已。只要能安全無誤地將「橫向腕韌帶」完全切開，就可達到減壓目
的，至於位在「橫向腕韌帶」上方的皮膚組織並不需要切割，內視鏡手術正可以符合這樣的要求。

    利用內視鏡輔助的手術方式，透過腕部一個小於一公分的切口，就能達到減壓的效果，具有傷
口小、美觀、疼痛輕、恢復快、避免日後傷口部位長期壓痛等優點，頗為理想。

貳、常用術式（圖一 常用術式的入口）

常用術式依照入口數目，可區分為兩種：

一、單入口術式（single-portal technique）

    單入口術式中，以3M公司開發的Agee Inside Job device較為普遍  。好處是內視鏡可以和切
割刀刃同步移動，看到哪裡、切到哪裡，安全性極高，但缺點是價格昂貴，以目前健保給付之低，
普遍使用的情形恐怕難以期待。

    單入口術式的切口，一般均開在手腕部位的遠端腕橫紋上（distal wrist crease），因為疤痕
較不明顯。常用方法是在遠端腕橫紋上，緊臨著掌長肌腱的尺側，作一道約一公分的橫切口。進入
腕隧道後，須先找到橫向腕韌帶的遠端邊緣，再利用倒鉤狀的刀刃，向腕側方向回拉，這種切法較
為安全。有少數切割器械，須採行由腕側朝向遠端指側推割的切法，因為不易控制前進幅度，較為
危險，最好避免使用。

二、雙入口術式（two-portal technique）

    採用雙入口術式者，以南依利諾州大學的Dr. CHOW為代表  。這種術式除了腕側的切口外，另外
在手掌中心作另一切口，方法是先找到CARDINAL LINE和無名指正中線的交叉點，再往腕部退回一公
分處，即是第二切口的位置。雙入口術式的腕部切口位置，與採行單入口術式時，也略有不同。採行
雙入口術式時，因為內視鏡與刀子須同時分別自兩切口進出，兩切口的路徑有必要盡量呈一直線，因
此，手腕要保持高度背屈的姿勢，同時，腕部切口須盡量靠近近端腕橫紋（proximal wrist crease）
才好作。

    雙入口術式，因為位於掌心的切口，已間接限制了所能切割的遠端界限和切割方向，因此安全性
自然較之單入口術式來的高。但是，雙入口術式也並非沒有缺點，因為除了要多一道傷口外，保持內
視鏡與刀刃同步進退的技術也不是容易的事。

參、併發症（圖二 手掌的重要解剖構造）

    由於腕隧道症候群內視鏡手術的基本原理，乃在藉由切開「橫向腕韌帶」，達到減壓之效果，並
非直接處理受壓迫的正中神經。因此，如果正中神經的痲痹現象，是因為受到腱鞘瘤或其他腫瘤直接
壓迫造成的，內視鏡手術即不適用。除此之外，相較於傳統術式，內視鏡總有以管窺天之憾，周圍神
經血管無法一覽無遺，切割「橫向腕韌帶」是潛藏相當的危險性。常見的手術併發症如下 ：

一、減壓不完全

    「橫向腕韌帶」的切開不完全會導致減壓不完全，這也是內視鏡手術最常受人質疑的問題。容易
造成「橫向腕韌帶」的切開不完全的原因有幾項：

    1.橫向腕韌帶的遠端部分切開不完全。

          通常因為害怕切到「表淺掌動脈弓」（superficial palmar arch）加上視野不清所
      造成。

   2.橫向腕韌帶的中段表淺部分切開不完全。
 
          橫向腕韌帶的厚度並非一成不變，中段部分最為堅厚，常可厚達4-5mm，表淺部分容
      易切割不完全。

    3.視野不良。  

          當部分的橫向腕韌帶被切開後，原本被隔開的皮下脂肪會陷入腕隧道中，有時會阻擋
      視線。

    4.根本進錯隧道。  

          手掌接近腕部尺側，有一個由豆狀骨與鉤狀骨的鉤凸包圍形成的山谷狀構造，稱為
      GUYON CANAL，CANAL內有尺神經和尺動脈經過。少數醫師為了想讓前進路徑盡量靠近尺
      側，以避免傷及神經血管，反而誤入GUYON CANAL中，導致減壓手術根本作錯位置。

二、傷及動脈

    手術併發症中，以動脈的傷害最具震撼性。較容易受傷的動脈有二：

    1.表淺掌動脈弓（superficial palmar arch）。

          表淺掌動脈弓的走向，和橫向腕韌帶的遠端邊緣略微平行，並且非常靠近。兩者最接
      近的位置大約在，中指與無名指兩指的第三指縫延伸線上，距離大概只有4-5mm左右。同
      時，這條指間假想線正好也是橫向腕韌帶的中間較為凹陷的部位。因此，在切開橫向腕韌
      帶的時候，如果不刻意控制切割的方向，刀刃常容易滑向此指縫延伸線上，比較會傷到表
      淺掌動脈弓。尤其，有些醫師不藉由內視鏡確認橫向腕韌帶的遠端邊緣，然後利用鉤刀往
      腕側拉割，而是利用推剪的方式，自腕側向指端方向切割時，更為危險。操作時須特別注
      意。

    2.尺動脈（ulnar artery）。

          尺動脈通常走在GUYON CANAL內，較靠近鉤狀骨鉤凸的位置，但有時候在穿出CANAL時，
      尚可能跨越鉤狀骨鉤凸，而偏到鉤狀骨的橈側來 。換句話說，這時候的尺動脈將更靠近刀
      刃所要經過的路徑，而容易受到傷害。

三、傷及神經

    神經的傷害較為罕見，但有可能受傷的神經有三：

    1.尺神經。

          尺神經穿越GUYON CANAL的路徑較偏向尺側，因此若非入錯隧道，一般而言並不易受傷。
      但是由於GUYON CANAL的口徑不大，一旦誤入，所產生的壓擠力量較不容易分散，尺神經即
      可能受壓傷。

    2.指神經。

          正中神經在掌心位置有分枝和尺神經的分枝相連結，連結後形成指神經，路徑約在中指
      與無名指之間的第三指縫延伸線上 。與前述表淺掌動脈弓容易受損的場合類似，在切開橫向
      腕韌帶的時候，如果不刻意控制切割的方向，刀刃常容易滑向此指縫延伸線上，比較可能傷
      到這條神經。

    3.正中神經。

          腕隧道的口徑相當大，基本上容量不小，通常置入器械時，並不至於造成神經傷害。但
      因為正中神經的路徑大約位於中指的正中線上，插入器械時，應保持在隧道尺側，儘量與之
      保持距離，避免直接碰觸，以策安全。

四、誤入GUYON CANAL  

    誤入GUYON CANAL有可能造成的各種併發症，有如前述，玆不復贅。值得一提的是，在採行雙
入口術式時，通常要求手腕保持在高度背屈的姿勢，使得神經血管承受更大的張力，萬一發生誤入
現象，壓傷更為嚴重，須特別注意。因此本文建議，第一次將器械放入腕部切口時，應盡量避免腕
部高度背屈的姿勢，較為安全。

肆、作者的做法

茲將作者個人的經驗介紹如下：

一、麻醉

    目前所有病例一律採行全身麻醉的麻醉方式，因為便於上止血帶。IV REGIONAL的麻醉方式不
予考慮，因為不方便在縫合傷口前，放鬆止血帶以確認有無動脈受損。未來將考慮採行局部麻醉的
麻醉方式，因為便於改為門診手術，並且在局部麻醉下，若不慎勾到神經血管時，病人會有反應，
較為安全。

二、設備

    作者使用的設備是ACUFEX公司的UNICUT SET，須搭配2.7mm的關節鏡操作。手術過程中均打上
止血帶，但在縫合傷口前會放鬆來確認動脈是否受損。

三、步驟

    1.切口。

          作者採單入口術式，方法是在遠端腕橫紋上，緊臨著掌長肌腱的尺側，作一公分左右的
      橫切口。其次用剝離器（dissector）在腕屈繫帶上做出同樣大小的橫切口，然後放入擴張棒
      （dilator），擴張棒的前進方向須朝向無名指的指尖。有一個簡便的方法可以判斷是否正確
      進入腕隧道中，就是觀察放入時手指有無曲屈的動作發生。當擴張棒進入腕隧道內時，會擠
      壓屈指肌腱，造成手指不自主性曲屈。另外，為降低萬一誤入GUYON CANAL所導致之傷害，手
      腕盡量避免高度背屈的姿勢。

    2.切法。

          切割橫向腕韌帶前，須先以內視鏡確認其遠端邊緣，然後在內視鏡的監視下，沿著無名
      指的正中線將鉤刀往腕側回拉。切割時須特別注意橫向腕韌帶中段較為堅厚的現象，而當刀
      刃接近入口1.5公分左右時，因為橫向腕韌帶已幾乎全部切開，刀刃將極為接近表皮，這時應
      避免猛然向上抽出刀刃的動作，以免不慎割裂入口處表皮組織，形成T型傷口。

    3.確認切割完全的方法。

          理想上，整個劃開橫向腕韌帶的過程，均應在內視鏡的監視下進行。但由於要保持內視
      鏡和刀刃同步進退並非容易，加上橫向腕韌帶的堅厚度又非始終一致，確認切割是否完全即
      有其必要性。基本上，確認的方法當然以內視鏡直視最為重要。但也有一些間接的檢查方法
      可供參考：

          Ⅰ.利用內視鏡光源經過劃開處時，透出表皮光線的強弱、均勻程度來判斷；
          Ⅱ.利用擴張棒來探觸，是否仍有緊縮須補行切開之處；
          Ⅲ.利用探針觸探切割處，有否韌帶的纖維殘留；
          Ⅳ.預先在橫向腕韌帶與表皮間插入金屬片，切開深度足夠時，金屬片會顯露出來。

四、術後處置

    傷口縫合後，以彈繃加壓包紮24小時，不另外使用夾板作外固定，但患肢在兩週內須避免提取
重物。

伍、結語

    利用內視鏡輔助的手術是目前外科手術演進的趨勢，腕隧道症候群的內視鏡手術方式的發展正
符合這樣的發展趨勢。內視鏡手術方式在視覺範圍上及空間掌握上固然有其本質上的困難，但也正
因為認識到這樣的困難，更驅使我們用心去研究解剖構造，尋求更安全有效的手術方法，而這不正
是醫學所以進步的原因。

更多文章，請上FB實和復健骨科粉絲團！！

以上資料由骨科林志六醫師提供
更新日期：2010.07.03

參考資料：